Лечение методом неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия)

Определение и механизм действия

 Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов ContinuousPositiveAirwayPressure. Мы также будем употреблять термин CPAP-терапия. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания (рисунок).                                                                                                                        

Рисунок. Механизм действия CPAP-терапии

1 - в норме дыхательные пути открыты;

2 - спадение дыхательных путей при СОАС;

3 - положительное давление препятствует спадению дыхательных путей.

Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха. (рис. 1).

Рис. 1. Проведение CPAP-терапии.

В настоящее время общепризнанными являются следующие рекомендации по проведению CPAP-терапии (LoubeD.I. и соавт., 1999):

I. Показания

1. Индекс апноэ (ИА) >20 или индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >30 в час вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов. Данное положение основывается на увеличении риска артериальной гипертонии у данной категории пациентов.
2. ИАГ от >5 до <30 в час, если заболевание сопровождается хотя бы одним из ниже перечисленного:

• дневная сонливость;
• нарушение памяти;
• психоэмоциональные расстройства;
• бессонница;
• документированные сердечно-сосудистые поражения (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или инсульт);
• нарушения сердечного ритма и проводимости, связанные с нарушениями дыхания во сне.

     3.    CPAP-терапия не показана у пациентов с легкой формой СОАС (ИАГ<20) без клинических проявлений и без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

II. Проведение первого сеанса CPAP-терапии

Первый сеанс CPAP-терапии должен проводиться на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь». Цель первого сеанса – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторно-обусловленные микроактивации во всех позициях тела и всех стадиях сна. Во время первого сеанса CPAP-терапии следует регистрировать следующий минимальный набор параметров: электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма, носоротовой поток воздуха, движения грудной клетки и брюшной стенки, позиция тела, храп, ЭКГ, сатурация крови. Данные параметры позволяют определять микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования.

III. Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

• буллезная болезнь легких;
• рецидивирующие синуситы;
• рецидивирующие глазные инфекции;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• выраженная гипотония;
• выраженная дегидратация;
• наличие в анамнезе пневмоторокса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
• предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
• частые носовые кровотечения.

Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. В начале лечения (особенно при тяжелых формах СОАС) иногда отмечаются нарушения ритма сердца. Имеются единичные сообщения о развитии превмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторокса, превмомедиастинума. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией.

Следует отметить, что некоторые осложнения лечения связаны, как ни странно, с прямым лечебным эффектом CPAP-терапии. При средне-тяжелых формах СОАС у пациента отмечается избыточная двигательная активность во сне, что обеспечивает своеобразный массаж костно-мышечной системы. В то же время, при инициации CPAP-терапии отмечается очень глубокий сон с рикошетом дельта сна и REM-стадии сна. В этой ситуации пациент может пролежать в одной позе всю ночь, что увеличивает риск сдавления мышц и периферических нервов и провоцирует развитие миалгий или радикулярных болей. В связи с этим протокол первой ночи проведения СРАР-терапии предусматривает переворачивание пациента медсестрой каждые 2 часа.

Лечение методом создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP-терапия)

Определение и механизм действия

При неинвазивной вентиляции двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия) используется специальный компрессор, который через трубку и носовую маску обеспечивает вспомогательную вентиляцию легких. В отличие от инвазивной вентиляции, требующей трахеостомии или интубационной трубки, при БИПАП-терапии дыхание осуществляется через естественные дыхательные пути.  БИПАП-аппарат  нагнетает в дыхательные пути атмосферный воздух под давлением, уровень которого зависит от фазы вдоха и выдоха. В дыхательном контуре аппарата установлен датчик, регистрирующий дыхательные усилия пациента в реальном времени. Как только пациент начинает вдох, аппарат увеличивает лечебное давление и помогает пациенту вдохнуть. В начале выдоха аппарат быстро снижает давление и не мешает человеку выдохнуть. Разница между давлением вдоха и давлением выдоха может составлять 10-15 см водного столба. Таким образом, обеспечивается вспомогательная вентиляция легких, при которой увеличивается дыхательный объем, улучшается газообмен в легких и снижается работа дыхательной мускулатуры.

Применение данного лечения у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Лечебные аппараты компактны (2-3 кг) и достаточно просты в обслуживании. При подобранном лечебном режиме пациент может самостоятельно проводить лечение в домашних условиях.

Показания

I. Рестриктивные легочные заболевания (ограничивающие подвижность грудной клетки):

1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с рестриктивными легочными заболеваниями врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания и определить оптимальную тактику его лечения на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна).

б) Наиболее частыми рестриктивными легочными заболеваниями являются повреждения спинного мозга, нейропатии, миопатии и миодистрофии, боковой амиотрофический склероз, деформации грудной клетки и кифосколиоз.

 2. Показания к БИПАП-терапии:

а) Наличие клинических симптомов (усталость, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.)

    и

б) Физиологические нарушения (один или более критериев):

- PaCO2 > 45 мм рт. ст.

- При ночной оксиметрии отмечается снижение сатурации < 88% в течение любых пяти последовательных минут.

- при прогрессирующих нейромышечных заболеваниях снижение максимального инспираторного давления < 60 см Н2О или форсированной емкости легких (FVC) < 50% от расчетной.

II. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ХОБЛ врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов и определить оптимальную тактику его лечения (бронходилятаторы, кислородотерапия и т.д.). Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома апноэ сна).

б) Наиболее частыми разновидностями ХОБЛ являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхоэктататическая болезнь, муковисцидоз.

2. Показания к БИПАП-терапии:

а) Наличие клинических симптомов (усталость, нарушение сна, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.)

     и

б) Физиологические нарушения (один или более критериев):

- PaCO2 > 55 мм рт. ст. в дневное время

-PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и снижение насыщения крови кислородом в ночное время (сатурация по данным пульсоксиметрии <88% в течение любых 5 последовательных минут при проведении кислородотерапии с объемом > 2 л/мин)

- PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и повторные госпитализации (2 или более в течение 12-месячного периода), связанные с эпизодами острой гиперкапнической дыхательной недостаточности.

III. Ночная гиповентиляция, обусловленная другими заболеваниями (кроме рестриктивных заболеваний и ХОБЛ).

1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ночной гиповентиляцией, обусловленной другими причинами помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний (см. пп. I и II), врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Для постановки диагноза синдрома апноэ во сне требуется проведение полисомнографии. В случае выявления синдрома обструктивного апноэ сна рекомендуется пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия). Проведение БИПАП-терапии показано в случае неэффективности СИПАП-терапии или в случае значительной гиповентиляции, которую вряд ли удастся устранить при проведении СИПАП-терапии.

б) Наиболее частыми причинами альвеолярной гиповентиляции (помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний) являются: гиповентиляция при ожирении, дыхание Чейна-стокса, идиопатический синдром центрального апноэ сна, сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с ХОБЛ и легочной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью.

 2. Показания к БИПАП-терапии:

а) Полисомнографические критерии синдрома обструктивного апноэ сна, не поддающегося СИПАП-терапии.

б) Синдром центрального апноэ сна

в) Другие формы ночной гиповентиляции.

Противопоказания

1. Тяжелая дыхательная недостаточность без самостоятельного дыхания.
2. Жизнеопасная рефрактерная гипоксемия (альвеолярно-артериальная разница в парциальном давлении кислорода [PaO2] < 60 мм рт.ст. при FIO2 = 1).
3. Резко учащенное дыхание (более 30 в минуту).
4. Риск аспирации желудочного содержимого, например, рвота в предшествующие 48 часов.
5. Избыточная продукция мокроты.
6. Жизнеопасные нарушения ритма сердца.
7. Коматозное состояние пациента.
8. Невозможность установки носовой или носо-ротовой маски из за повреждений лица.
9. Отказ или неспособность пациента понимать команды медперсонала.
10. Острый синусит или отит.

Проведение лечения

Если у пациента с хронической дыхательной недостаточностью выявлены показания к проведению неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, то выполняется процедура инициации БИПАП-терапии. Обычно лечение начинается в стационаре в соответствии со следующим протоколом:

1. Лечение начинается под наблюдением квалифицированного медицинского персонала.
2. Должны быть обеспечены наблюдение за клиническим состоянием пациента и постоянная оксиметрия.
3. Пациент размещается в кровати с приподнятым на 30-45 градусов изголовьем.
4. Подбирается подходящий тип и размер маски. Маска закрепляется с помощью специальных головных фиксаторов.
5. Вентилятор подсоединяется к маске.
6. Экспериментально подбирается режим вентиляции:
   - I вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 8-10 см водн. столба, далее постепенно повышается до максимально переносимого.
   - вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 20 см водн. столба, далее снижается до максимально переносимого.
   Подобранный режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. Давление выдоха в обоих случаях устанавливается на уровне 4 см водн. столба. Более высокое давление выдоха (6-8 см водн. столба) может потребоваться у больных с сопутствующим синдромом синдрома обструктивного апноэ сна для устранения апноэ и гипопноэ. II
7. В процессе подбора лечебного давления необходимо следить за синхронностью самостоятельного дыхания пациента и работы вентилятора, контролировать и устранять значительные утечки воздуха из-под маски.
8. Если появились признаки раздражения дыхательных путей потоком воздуха (кашель, насморк, заложенность носа), то в дыхательный контур может быть добавлен нагреваемый увлажнитель.
9. В случае эффективности проводимого лечения улучшение состояния должно отмечаться в первые два часа (уменьшение одышки и частоты сердечных сокращений, улучшение насыщения крови кислородом).
10. В случае сохранения гипоксемии при проведении вентиляции, в дыхательный контур добавляется кислород в повышающихся концентрациях с целью поддержания сатурации крови >90%.
11. У возбужденных пациентов возможно применение легкое седации (например, феназепам п/я или седуксен в/м).
12. Газы крови должны оцениваться через 2 часа после начала лечения, а далее по необходимости.

 В случае успешной инициации БИПАП-терапии в стационаре, пациент продолжает лечение в домашних условиях. Сначала вентиляция проводится в течение 1-2 часов в дневное и ночное время с целью постепенной адаптации. Далее в течение несколько дней или недель следует увеличивать продолжительность лечения. В большинстве случаев лечение должно проводится во время всего ночного сна, когда легочная функция имеет тенденцию к дальнейшему ухудшению. В связи с этим оптимальная продолжительность лечения должна составлять 6-8 часов каждую ночь. При более тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций неинвазивная вентиляция может дополнительно проводится несколько часов и в дневное время. Кроме этого, возможно одновременное проведение БИПАП-терапии и длительной кислородотерапии. При этом кислород подается непосредственно в маску через специальный порт.

Ряд исследователей указывают на возможность применения БИПАП-терапии при проведении физических тренировок в рамках выполнения программы легочной реабилитации. Вспомогательная вентиляция обеспечивает более высокую переносимость физической нагрузки и создает благоприятные условия для тренировки мышц и сердечно-сосудистой системы.

Оформить заказ на проведение амбулаторной компьютерной пульсоксиметрии можно по тел. (495) 635-69-07